Частную клинику лишат половины выплат за операции по ОМС из-за торговли линзами
Жалобы пациентов, которые для проведения глазных операций "по полису ОМС" покупали себе дорогие линзы у самой медорганизации, вызвало широкий общественный резонанс: к изучению дела подключились и правоохранительные органы, и депутаты Госдумы (Постановление АС Западно-Сибирского округа от 16 сентября 2025 г. № Ф04-3211/25).
ТФОМС также не остался в стороне и провел несколько сотен МЭЭ по "подозрительным" случаям. Заключениями МЭЭ было установлено, что частная клиника, работающая в системе ОМС, действительно требовала от пациентов приобретения линз в качестве условия выполнения операции. Взимание же ею с пациентов платы за интраокулярные линзы при проведении операции "факоэмульсификация с интраокулярными линзами" означает фактический отказ медицинской организации в предоставлении медицинской помощи в рамках ОМС и ограничение прав застрахованных лиц на ее бесплатное получение, что является основанием для взыскания штрафа.
Клиника оспорила все эти заключения МЭЭ, требуя признать их недействительными, поскольку ответчик провел внеплановые МЭЭ и составил оспариваемые заключения по поручению ФОМС, а судебными актами по другому делу конкретно это поручение ФОМС признано недействительным (кстати, дело дошло до Верховного Суда РФ, и мы подробно рассказывали о нем), следовательно, спорные заключения МЭЭ тоже являются незаконными. Кроме того, ТФОМС не имел полномочий на проверку платных договоров купли-продажи линз, а применение им кода нарушения "1.5" необоснованно, поскольку пациенты приобретали линзы до начала оказания медицинской услуги; наконец, срок давности привлечения клиники к ответственности пропущен – случаи продажи линз имели место в 2020 году, а санкции применены в 2024 г.
Однако суды (апелляционной и кассационной инстанций) удовлетворили иск лишь частично:
спорные МЭЭ проведены ответчиком по поручению ФФОМС о проведении внеплановых МЭЭ и внеплановых целевых ЭКМП по случаям оказания медпомощи застрахованным лицам по всем условиям оказания медпомощи в клинике за периоды 2020-2022 годов и с января по август 2023 года. Данное поручение, действительно, было признано впоследствии незаконным. Однако помимо указанного поручения, ТФОМС получил аналогичные требования из Следственного комитета РФ – о проведении контрольно-экспертных мероприятий в отношении случаев оказания медпомощи гражданам в клинике по проведению факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы за период 2020 – 2022 (потому что результаты были нужны для расследования уголовного дела по факту мошеннического хищения денежных средств ОМС) и из Минздрава России (потому что этого требовали Генеральная прокуратура РФ и депутат Государственной Думы РФ); согласно подп. 7 п. 22 Порядка № 231н внеплановая МЭЭ проводится по поручению ФОМС, в том числе в соответствии с запросом Минздрава России, а также в соответствии с поручениями Президента РФ, Правительства РФ и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям; следовательно, у ТФОМС имелись основания для проведения внеплановых мероприятий; в ходе проведения внеплановых МЭЭ фондом установлено, что клиника в проверяемый период при проведении операций "факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы" в 535 случаях заключила с пациентами, обратившимися за получением медицинской помощи по программе ОМС, договоры купли-продажи товара и получила оплату за интраокулярную линзу иностранного производства за счет личных средств пациента, которая впоследствии была ему имплантирована. Между тем, в соответствии с п. 1 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий медицинские изделия, включенные в Перечень № 3053-р, не подлежат оплате за счет личных средств граждан; согласно спорным заключениям МЭЭ, пациенты за личные средства в период оказания медпомощи за счет средств ОМС по назначению врача приобретали медицинские изделия из Перечня медизделий, имплантируемых в организм человека при оказании медпомощи в рамках ПГГ № 3053-р, при этом клиника по каждому из установленных 535 случаев получила полную оплату оказанной медицинской помощи за счет средств ОМС в размере 49 484,01 руб. Выявленным нарушениям присвоен код нарушения (дефекта) 1.5; в связи с чем в каждом оспариваемом заключении ТФОМС уменьшил сумму оплаты по страховому случаю на 24 742,01 руб., а также начислил штраф в размере 1 336,70 руб. согласно положениям Правил ОМС; судами установлено, что стоимость одного случая госпитализации в дневном стационаре по КСГ определена ТФОМС по формуле согласно п. 3 раздела I Методических рекомендаций по способам оплаты медпомощи за счет средств ОМС, доведенные письмом от 12 декабря 2019 г. Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и, и составила 49 484,01 руб. на 2020 год; Приложением № 29 к Тарифному соглашению на 2020 год установлен коэффициент относительной затратоемкости, который учитывается при определении тарифа на "Операции на органе зрения (уровень 5)" – 3,84. При этом клиникой не опровергнуто, что установленный размер коэффициента 3,84 позволяет покрыть расходы медорганизации, связанные с оказанием медицинской помощи, в том числе связанные с приобретением интраокулярной линзы; таким образом, тариф на оплату медпомощи в проверяемый период включал в себя все необходимое для ее качественного оказания; реальная возможность предоставить расходный материал надлежащего качества в целях обеспечения бесплатной медицинской помощью у медицинской организации имелась. В ходе судебного разбирательства фондом проведен анализ качественных характеристик интраокулярных линз, приобретенных пациентами за счет личных средств, и интраокулярных линз, переданных застрахованным лицам согласно акту приема-передачи по ОМС, и установлено, что данные линзы обладают примерно равными характеристиками. Следовательно, клиника фактически покрывала расходы, связанные с проведением факоэмульсификации с имплантацией интраокулярных линз, одновременно и за счет средств ОМС, и за счет средств пациента, что привело к двойному финансированию и нарушению права пациента на получение бесплатной качественной медпомощи, в связи с чем выводы фонда о допущенном клиникой нарушении (код 1.5) и о наличии оснований для применения санкций в виде суммы неоплаты (уменьшения оплаты) по каждому оспариваемому заключению МЭЭ являются верными; принимая во внимание год назначения проведения контрольных мероприятий в виде МЭЭ (2023 год), проведение МЭЭ за период, не превышающий трех лет перед годом проведения проверки, в том числе за 2020 год, не усмотрели нарушений в плане глубины проведения проверки со стороны фонда. однако поскольку при проведении МЭЭ не установлено фактов неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, у ТФОМС отсутствовали правовые основания для начисления штрафа в соответствии с пунктом 155 Правил ОМС за выявленные нарушения, в связи с чем спорные МЭЭ правомерно признаны недействительными в части начисления указанного штрафа.