Что такое эффект плацебо? Вера в чудодейственную пустышку и таблетку от всех болезней
«Помогающая» медицинаИстория плацебо как термина началась задолго до эпохи современной медицины. Более того, она касалась сферы не здоровья, а смерти. В Средние века так называли профессиональных плакальщиков — людей, которые заменяли на похоронах скорбящих родственников и представляли собой эдакий суррогат горя. Чуть позже плацебо стало обозначать в целом имитацию чего-то настоящего и таким образом попало в медицину.Например, в XVI веке философ Мишель де Монтень заметил, что для некоторых пациентов чудодейственной силой обладает простое внимание со стороны врача. А три века спустя вышел Lexicon medicum аптекаря и писателя Джона Куинси — огромный медицинский словарь, где плацебо определялось как «эпитет, данный любому лекарству, чьё предназначение скорее доставить удовольствие, чем принести пользу».Сейчас под термином «плацебо» понимают пустышку, которой заменяют работающее лекарство или лечение. А эффектом плацебо называют ситуацию, когда пустышка, неспособная физиологически повлиять на организм, почему-то оказалась действенной.Самые распространённые плацебо имеют вид сахарного драже, имитирующего таблетки, но также это может быть раствор для инъекций, разнообразные процедуры, даже хирургические операции. Их отличительная черта — отсутствие реального воздействия на организм. Человек убеждён, что получает лечение, и «лечение» показывает результаты — как правило, недолговечные и субъективные.Любопытство врачей прошлого и настоящего вызывает тот факт, что эффект плацебо — с разной степенью выраженности — действует на всех людей, за исключением тех, кто имеет особенности здоровья, например органическое поражение мозга. Более того, исследования показывают, что иногда эффект действует, даже если пациент знает, что получает плацебо.Тут самое время провести чёткую границу между этими двумя понятиями: плацебо и эффект плацебо. Первое означает вещество или действия, которые специально были придуманы для имитации медицинского вмешательства. Например, чтобы изучить механизмы внушения или оценить степень эффективности настоящего лечения. В случае второго понятия обстоятельства создания пустышки не так важны.Эффект плацебо иногда вызывают вещества, которые выглядят как лекарства. Они продаются в аптеке, имеют при себе инструкцию, где прописаны механизм действия, особенности фармакокинетики и фармакодинамики, указано, когда его принимать и чем запивать. Врач может быть на сто процентов уверен, что прописывает настоящее лечение, а на деле вещества в этом лекарстве так же эффективны, как то самое драже. По разным причинам человек после его приёма может чувствовать себя лучше: субъективно или из-за течения болезни. Все помнят шутку, что простуда сама проходит за семь дней, а с лечением — всего за неделю. Однако убеждённость в действенности лекарства уже сформировалась. Вот почему так сложно убедить друзей и родственников, что какой-то препарат на самом деле не работает: они ведь замечали после него положительную динамику!Вера и разумИтак, мы выяснили, что терапевтически плацебо не может как-либо действовать на организм. Тем не менее субъективные ощущения говорят об обратном. А иногда после приёма плацебо болезнь и вовсе отступает. Чем это объяснить?Как любят выражаться представители доказательной медицины, «после — не значит вследствие». Чтобы убедиться в действенности лечения, фармакологические компании проводят масштабные клинические исследования, и наиболее достоверными результаты получаются в так называемых двойных слепых плацебо-контролируемых. Это значит, что определённая группа испытуемых получает вместо нового лечения имитацию, причём пациент, как и медицинский персонал, не знает, в какую группу он входит. Так обеспечивается максимально возможная объективность и «чистота» результатов. Впрочем, об исследованиях мы поговорим подробнее чуть позже.В быту человек подвержен ошибкам мышления и искажениям. Он выпивает таблетку, уверенный в её действенности, получает удовлетворительный результат, и его убеждённость подкрепляется. Однако такой результат может быть обусловлен огромным количеством факторов.Во-первых, эффективность лечения может обеспечить наша сложная нервная система. Чтобы любой препарат подействовал, он должен в организме связаться с определёнными рецепторами и запустить целый каскад реакций и обмен нейромедиаторами. Однако у некоторых из тех, кто верит в действенность препарата, этот механизм запускается сам. Мозг заранее внушает себе: «Так, сейчас нам введут обезболивающее, и сразу станет хорошо». Организм, заряженный на позитив, вырабатывает нейромедиаторы, среди которых есть и те, что действительно снижают выраженность боли. И самочувствие улучшается. Кроме того, при сильной боли мозг сам синтезирует седативные вещества: опиоиды, которые облегчают состояние — например, эндорфины.Уверенность в действенности препарата могут внушить позитивный предыдущий опыт, слова авторитетного врача или кого-либо другого, кому человек доверяет, высокая стоимость лекарства, презентабельный внешний вид, убедительная рекламная кампания. Интересно, что крупные таблетки располагают к себе больше, чем маленькие, а уколы считаются намного эффективнее любых пилюль. Если же препарат удалось купить только в пятнадцатой по счёту аптеке и его покупка была по сложности сопоставима с походом за Святым Граалем, то действие этой редкости наверняка окажется на грани чудодейственного!Во всех этих случаях эффект плацебо объясняется верой человека, его убеждённостью в положительном исходе.Во-вторых, иногда на результат влияют сопутствующие действия при лечении. Например, если головная боль была отчасти обусловлена обезвоживанием, то стакан воды, которым человек запьёт пустышку, может её приглушить. Влажный воздух при ингаляции с одним физраствором или старом добром «подышать над картошкой» сам по себе облегчит кашель и насморк.В-третьих, улучшение после лечения может быть явно ни с чем не связано. Естественное течение многих заболеваний предполагает спонтанную ремиссию, и установить причинно-следственную связь в рамках одного случая не всегда возможно.Тем не менее многие исследователи призывают не списывать эффект плацебо со счетов, а использовать его. В конце концов, он способен облегчить состояние больного, не вызывая побочных реакций, — чем не идеальное средство? Но как сделать эффект более контролируемым?Здесь может помочь комплаенс — приверженность пациента лечению. Высокий комплаенс обеспечивает не только правильный приём препаратов в соответствии с точными распоряжениями врача, но и соблюдение диеты, распорядка дня и множества других рекомендаций. Логично, что если пациент искренне верит врачу и придерживается плана лечения, то оно будет иметь чуть больший эффект — просто за счёт этой веры.На благо наукиНесмотря на то что плацебо-препараты не влияют на течение заболевания и основную часть его симптомов, от пустышек есть и польза. Почти весь XX век врачи активно выписывали пациентам плацебо в качестве безвредного лекарства. Врач Ричард Кларк Кэбот из Гарвардской медицинской школы писал, что он, как и все, «был воспитан… на повсеместном использовании плацебо, хлебных таблеток, подкожных уколах воды и других средств». До середины века даже считалось, что это хорошая практика: никакого физиологического вреда для организма, зато какая польза от самовнушения самого пациента!С годами плацебо перестали воспринимать как «безопасное» средство — и дело не в его физиологическом действии, а скорее в бездействии: прописывая пустышку, врач сознательно отказывается от терапии. И всё же, согласно опросу, проведённому в 2008 году в США, больше половины терапевтов «лечили» своих пациентов такими препаратами.В первую очередь чтобы снизить тревожность у тех, кому реальные лекарства не требуются: некоторые чересчур трепетно относятся к своему здоровью там, где в этом нет нужды.
Сейчас использование плацебо-препаратов в практике мало где приветствуется, поскольку это вызывает серьёзные этические вопросы. Но у плацебо есть и другая миссия — мы затронули её краем в предыдущей главе. Самая важная область медицины, где их применяют повсеместно, — это клинические исследования.
Исследований с плацебо с каждым годом становится всё больше, что отражается в росте встречаемости этого слова в научных статьях. Такие исследования называют плацебо-контролируемыми, и это важная часть испытаний фармацевтических препаратов.В плацебо-контролируемом эксперименте испытуемых делят на несколько групп, и среди них обязательно есть экспериментальная и контрольная. В экспериментальной участники принимают новое лекарственное средство, а в контрольной — его полную имитацию, то есть плацебо.Плацебо имеет такую же, как у реального лекарства, консистенцию, то же агрегатное состояние, цвет, используется тот же способ и процедура введения… Пациенты из обеих групп думают, что получают настоящее лечение, — лишь так можно убедиться, есть ли разница между его эффектом и эффектом плацебо. Все остальные параметры в обеих группах одинаковые.Благодаря плацебо-контролируемым исследованиям можно сравнивать не только действенность лекарств, но и некоторые другие характеристики: например их безопасность — по количеству побочных реакций в обеих группах. Если в группе с настоящим лекарством заявлений о побочных реакциях статистически больше, чем в группе с плацебо, значит, в их основе лежит нечто объективное, а не, скажем, эффект ноцебо.Использовать плацебо в научных целях стали ещё в XVIII–XIX веках, но тогда это были лишь случайные эксперименты. Так, британский врач Джон Хейгарт в XIX веке обнаружил, что при ревматизме одинаково помогает как плацебо, так и принятый на тот момент метод лечения — и у него зародились сомнения в эффективности последнего.Дело в том, что довольно долго о потенциальной эффективности лекарства судили не по реальным экспериментальным данным: сколько пациентов выздоравливает, у скольких облегчаются симптомы. На первый план выходил предполагаемый механизм действия. И только когда появилась доказательная медицина — медицина, основанная на фактах, — появилась потребность в каком-то контроле. Тут-то и пригодилось плацебо.В 1930-х годах была проведена первая серия клинических испытаний на здоровых добровольцах: их разделили на две группы, при этом одной ставили настоящую вакцину от простудного заболевания, а второй — плацебо. Результаты оказались удивительными: эффективность была практически одинаковой в обеих группах. Это опять-таки позволило засомневаться в эффективности вакцины.В конце 1950-х в качестве плацебо стали использовать… хирургические операции. У этого явления любопытная история. Некоторые экспериментальные данные говорили, что перевязка внутренней грудной артерии облегчает течение сердечных заболеваний. Однако пользу этой процедуры признавали не все врачи, а потому было проведено несколько крупных исследований. Часть пациентов на самом деле подверглась операции, а часть отделалась разрезом на коже. В итоге показатели выздоровления и общего самочувствия участников обеих групп оказались одинаковые.С тех пор правила использования плацебо в научных исследованиях пересмотрели — в первую очередь с точки зрения медицинской этики. В случае некоторых заболеваний, например онкологических, оставлять пациента вовсе без помощи неприемлемо, поэтому иногда эффективность нового метода лечения сравнивают с эффективностью прежних. Во многих странах закон обязывает компании проводить испытания новых препаратов и процедур, придерживаясь принципов добровольного информированного согласия. То есть участникам честно говорят, что некоторые из них настоящего лечения не получат.